अनुसूची–४

(नियम १३ को उपनियम (४) सँग सम्बन्धित)

निर्वाचन आचार संहिता उल्लङ्घन सम्बन्धी उजुरी

श्री निर्वाचन आयोग कान्तिपथ, काठमाडाैं मार्फत………………….. ……………………………।

विषयः निर्वाचन आचार संहिता उल्लङ्घन सम्बन्धमा ।

मिति …………………. मा हुने……………… निर्वाचनको सन्दर्भमा निर्वाचन आयोगबाट मिति…… देखि लागू भएको निर्वाचन आचार संहिता उल्लङ्घन भएकोले त्यस्तो कार्य रोकी उल्लङ्घनकर्तालाई कानून बमोजिम कारबाही हुनको लागि यो उजुरी दिएको छु ।

१. निर्वाचनआचार संहिता उल्लङ्घन कर्ताको नाम ः–

२. ठेगाना÷संलग्न संस्था÷निकाय ः–

३. निर्वाचनआचार संहिता उल्लङ्घन गरेको विषय ः–

(क) ……………………………………..

(ख) ……………………………………

(ग) ………….. ………………….

४. संलग्न प्रमाण ः–

(क)………………………………

(ख)………………………………

(ग)

निवेदकको,–

सहिछाप ः–

नामः–

ठेगानाः–

मतदाता क्रमसंख्या ः–

सम्पर्क नं ः–

मिति ः–